作者：夏伟，刘兴会 四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 610041 弓形虫(toxoplasma)因其滋养体形似弓形或半月形而命名。人或动物感染弓形虫的途径主要是食用了已受污染或未煮熟的食物和水。猫是弓形虫唯一的最终宿主，若与感染了弓形虫的猫密切接触也可导致感染。该病隐匿，只有少数患者在一定潜伏期后(多为5～18天)表现出一些非特异性症状，亦难以发现。免疫功能正常的成人，其临床过程具自限性。孕妇感染后可发生寄生虫血症，通过胎盘继发宫内感染，导致胎死宫内，而存活胎儿先天性畸形风险高，是人类先天性感染中结局最严重的疾病之一。近年来，全球越来越重视宫内感染的问题，美国妇产科医师学会(ACOG) 、加拿大妇产科医师学会(SOGC)等组织，包括中国都发表了关于妊娠期弓形虫感染诊治的相关指南，对该病诊断、治疗、产前诊断等提出了更可行的指导意见。本文结合多个指南对妊娠期弓形虫感染的诊治提出探讨。 一、弓形虫感染的诊断 根据中华人民共和国卫生行业标准，弓形虫感染应根据流行学病史、临床表现及实验室检查结果等予以诊断。但胎儿感染者其母体在孕期常没有任何病史或猫宿主接触史，因此并不能仅依靠流行病学资料或临床表现来确定是否对孕妇进行弓形虫血清学检测［1］。弓形虫感染的流行学病史包括:有食生或者半生猪、羊、牛、犬等动物肉类及其制品史;有猫、犬等宠物饲养或接触史;有皮肤黏膜损伤、器官移植、输血史;有免疫功能低下或缺陷史;母亲妊娠期有上述暴露史等［1］。弓形虫感染的临床表现非常复杂。孕妇感染弓形虫后胎儿可出现畸形、流产、早产、胎死宫内等。儿童期可表现出中枢神经系统损害，成年后的视网膜脉络膜炎等。当免疫功能正常，感染弓形虫后无明显症状，若免·883·实用妇产科杂志2018年12月第34卷第12期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2018 Dec．Vol.34，No.12疫功能低下或缺陷，弓形虫可侵犯人体多个重要脏器，如脑、眼、心脏、肝脏及肺等，出现相应病变。目前临床上对弓形虫感染诊断的主要方法是检测血清中特异的弓形虫抗体(IgG和IgM)，但是因该检测没有标准化，假阳性率和假阴性率均较高。另外还可通过从血液、体液、穿刺液等分离出弓形虫确诊急性感染。弓形虫IgG和IgM检测结果代表的意义［1］。 如果血清学检测证实了孕妇弓形虫感染，可进行IgG抗体亲和力检测以确定可能的感染时间。高亲和力IgG抗体提示感染至少出现在4个月以前，低亲和力IgG抗体提示过去5个月内的初次感染，可为产前诊断和咨询提供有用的信息［2］。 二、先天性弓形虫感染的诊断 胎儿感染弓形虫多继发于孕妇初次感染。另外，极少数慢性感染的孕妇在自身免疫缺陷或低下时［如使用免疫抑制剂治疗或人免疫缺陷病毒( HIV)感染］体内弓形虫激活导致胎儿感染。PCＲ法检测羊水弓形虫 DNA灵敏度和特异度较高，是首选的诊断先天性弓形虫感染的方法。该检测方法应在妊娠18周或之后，以及孕妇疑似感染4周后进行，以降低妊娠早期羊膜腔穿刺的风险和检测结果的假阴性率。同时感染弓形虫和HIV的孕妇不适于羊水穿刺，因为可能导致胎儿感染HIV。另外，彩色多普勒在诊断严重的先天性感染中也有重要意义。胎儿先天性感染的超声影像学表现多种多样，如颅内钙化灶、肝脾肿大或伴有肝脏实质内多发的强光点、侧脑室增宽、胸腔或心包积液、胎儿水肿、羊水过多、胎盘增厚、胎儿生长受限(FGＲ)等。这些超声异常大多为非特异性的，敏感度低(约15%)，建议定期检查，可能会发现迟发性胎儿超声异常表现。磁共振成像(MＲI)检查在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有较大优势，可作为辅助手段［3］。 三、妊娠期母儿弓形虫感染的处理 弓形虫急性感染未及时治疗的孕妇发生母－胎垂直传播的风险较高，约 20%～50%。妊娠早、中、晚期垂直传播发生率分别为10%~15%、25%和＞60%。胎儿感染孕周越小，病情越重。急性感染的孕妇经过治疗并不能降低胎儿感染的风险，但可能改善新生儿感染的病情严重程度。推荐使用螺旋霉素减少母－胎传播。螺旋霉素是大环内酯类，可在胎盘中浓聚，但不易穿过胎盘。对已确诊或高度怀疑胎儿感染者，建议联合用药(螺旋霉素+乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+甲酰四氢叶酸)，该方案能更有效杀灭胎盘、胎儿体内的弓形虫，减轻胎儿感染的严重程度。研究表明，先天性弓形虫感染在胎儿期和1岁以内接受治疗对改善临床症状最有效。有症状的先天性弓形虫病婴儿推荐联合用药1年以上。 四、产前检查策略 目前所有指南均不推荐对孕妇进行弓形虫病的常规血清学筛查，但支持对高风险妇女在怀孕期间进行血清IgG和IgM抗体检查。常规的弓形虫血清学筛查存在许多问题，如阳性率及特异性相对较低、临床实验室缺乏规范的血清学检测方法(除参比实验室)，以及费用问题等。在美国，弓形虫病产前筛查仅限于免疫抑制或HIV阳性的妇女。法国、澳大利亚则常规行弓形虫血清学产前筛查，因为在这些国家血清检测阳性率高，常规筛查对预防先天性弓形虫感染具 有相当重要的意义。如果孕前和孕期血清学弓形虫IgG、IgM检测均为阴性，提示无弓形体感染，但母体有获得初次感染 和母－胎传播的危险。建议孕早期每月复查1次，妊娠中晚期每3个月复查1次。对弓形体感染的高风险群体，筛查越早越好，对临床帮助越大，能帮助明确胎儿发育的敏感期是否感染。孕期慢性感染激活或再次感染者，若感染时间长，胎儿超声提示发育异常者，28周内可行羊水弓形虫DNAPCＲ检测;若无证据证明孕妇存在长时间的寄生虫血症或胎儿超声无异常发现，或孕周已超过28周，则不建议行介入性产前 诊断［2、4］。 评估宫内感染胎儿的预后要综合多个指标，不应依据1次或多次血清学检测结果而建议孕妇终止妊娠。要根据母体感染的病原体种类、感染状态(原发性感染或复发感染)、感染的孕期和持续时间、介入性产前诊断结果，以及胎儿超声表现等进行综合判断。弓形虫病有传递给后代的风险，目前关于已感染弓形体的育龄期妇女怀孕时机的问题尚无确切答案，保守的回答是建议6个月以后再妊娠(从急性感染被确诊或记录开始算起)，并且建议孕前咨询产前诊断专家［3、5］。 参考文献：[1] 严小岚，闻礼永，官亚宜，等．《弓形虫病的诊断》( WS%uFF0FT+ 486－2015) 标准解读［J］．中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2016， 34( 4) : 1－3． [2] 章锦曼，阮强，张宁，等．TOＲCH 感染筛查、诊断与干预原则和工作流程专家共识［J］．中国实用妇科与产科杂志，2016，32 ( 6) : 535－540． [3] 全军计划生育优生优育专业委员会．妊娠期TOＲCH筛查指南［J］．解放军医药杂志，2014，26( 1) : 102－116． [4] American College of Obstetricians and Gynecologists．Practice bulletin No．151: cytomegalovirus，parvovirus B19，varicella zoster，and toxo- plasmosis in pregnancy［J］． Obstet Gynecol，2015，125 ( 6) : 1510 － 1525． [5] The Societyof Obstetricians and Gynaecologists of Canada． Toxoplas- mosis in pregnancy: prevention，screening，and treatment(NO．285)［J］．J Obstet Gynaecol Can，2013，35(1):S1－S7．
