指南速递 | 2020 ACOG实践简报：妊娠期甲状腺疾病（No.223）（上）

妊娠期甲状腺疾病甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都与妊娠不良结局有关。还存在母亲临床甲状腺疾病对胎儿发育的影响。此外，影响母亲甲状腺的药物可以透过胎盘影响胎儿甲状腺。本文回顾了妊娠期甲状腺相关的病理生理变化,以及母亲临床和亚临床甲状腺疾病对母婴结局的影响。本实践公报更新了孕妇甲状腺疾病诊断和管理的相关信息，包括一种妊娠期甲状腺疾病管理的临床新路径。背景妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺的生理变化相当大，可能会与母亲甲状腺异常混淆。妊娠晚期，母亲甲状腺体积增加10%到30%，可归因于妊娠期间细胞外液和血容量的增加[1]。此外，整个妊娠期甲状腺激素水平和甲状腺功能也有变化。表1描述了正常妊娠、以及临床和亚临床甲状腺疾病中甲状腺功能检查结果的变化。首先，母亲总甲状腺激素或结合甲状腺激素水平随血清甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度增加而增加。其次，促甲状腺激素（也称为甲状腺刺激激素TSH）的水平在许多甲状腺疾病的筛查和诊断中起重要作用，妊娠早期TSH分泌降低是由于妊娠12周前大量人绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激TSH受体，继而刺激甲状腺激素分泌，使血清游离甲状腺素四碘甲腺原氨酸（FT4）水平增加，抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH），从而限制垂体分泌TSH。妊娠早期后，TSH回到基线水平，妊娠晚期逐渐上升，这与胎盘生长和胎盘脱碘酶的产生有关[2]。在解读妊娠期甲状腺功能检查结果时，应考虑这些生理变化。妊娠期甲状腺功能检查理想情况下，妊娠期甲状腺功能的参考值是根据本地无甲状腺疾病的孕妇人群水平确定的。美国甲状腺协会建议，当地没有参考值时，妊娠早期末期的TSH参考值下限可降低0.4mU/L，参考值上限可降低0.5mU/L[3]。妊娠早期以后，TSH逐渐向非妊娠期的参考值[3]接近，可以使用非妊娠期的参考值。总甲状腺激素T4（TT4）和总甲状腺激素T3（TT3）的参考值也应根据妊娠情况进行调整。妊娠16周后，TT4和TT3的参考值上限可增加约50%[3,4]。妊娠16周前，与未妊娠的成年人相比，TT4和TT3逐渐增加。TT4和TT3参考值的调整对于解释妊娠期甲状腺结合球蛋白（TBG）的增加是必要的[3]。胎儿甲状腺功能胎儿甲状腺在妊娠12周左右开始摄碘并合成甲状腺激素[5,6]。也就是说，母亲的T4在整个妊娠期都会转移到胎儿，对胎儿大脑的正常发育至关重要，尤其是在胎儿甲状腺开始起作用前[7]。分娩时脐带血清中的T4约30%来源于母亲[8]。应将母亲甲状腺疾病史，特别是妊娠期服用过的丙基硫氧嘧啶( PTU) 和甲巯咪唑 ( MMI)，或已知母亲甲状腺受体抗体病史均告知出生后将照顾婴儿的新生儿科医生或儿科医生，因为这些药物和抗体会影响新生儿甲状腺功能。甲状腺功能亢进症临床甲亢的特征是TSH水平降低和FT4水平升高（表1）。0.2-0.7%的孕妇存在甲亢，其中约95%为毒性弥漫性甲状腺肿( Graves病)[9,10]。甲亢的症状体征包括紧张，震颤，心动过速，大便频繁，出汗过多，不耐热，体重减轻，甲状腺肿，失眠，心悸和高血压。Graves病的显着特征是眼病（体征包括眼裂增宽、眼睑活动滞缓和眼睑挛缩）和皮肤病（体征包括局部或胫前粘液性水肿）。尽管甲亢的一些症状与正常妊娠或某些非甲状腺相关疾病的症状相似，但血清甲状腺功能检测结果可将甲状腺疾病与其他情况区分开。治疗不当的甲状腺毒症孕产妇比已治疗或控制好的甲状腺毒症孕产妇导致重度子痫前期、母亲心力衰竭和甲状腺危象等的风险更高[11-14]。